Kas yra piktybinė fibrozinė histiocitoma?

Pitkybinė fibrohistiocitoma yra viena iš sarkomų tipų – piktybinis neaiškios kilmės minkštųjų audinių ir kaulų navikas. 1961 m. Kauffman ir Stout apibūdino šią sarkomą kaip naviką, kuriam būdinga daug histiocitų ir specifinis spiralinis augimas. 1977 m. piktybinė fibrohistiocitoma buvo laikoma dažniausia minkštųjų audinių sarkoma tarp suaugusiųjų. Nepaisant diagnozės dažnumo, piktybinė fibrozinė histiocitoma taip ir liko mįslė. Tiksli ląstelių kilmė ir šiandien nėra visiškai aiški. 2002 m. Pasaulinė Sveikatos Organizacija piktybinę fibrohistiocitomą oficialiai pervadino nediferencijuota pleomorfine sarkoma, kitaip nenurodoma. Dabar ši diagnozė nustatoma daug rečiau, kadangi šios sarkomos vaizdas būdingas daugeliui aukšto piktybiškumo sarkomų, bet šiandien jos diagnozuojamos tiksliau.

Pitkybinė fibrohistiocitoma pagal histologinį vaizdą skirstoma į keturis potipius:

• Pleomorfinė-verpstinė
• Miksoidinė
• Gigantinių ląstelių
• Uždegiminė

Iš jų, pleomorfinė yra labiausiai paplitusi rūšis - iki 70% visų susirgimų. Žr. 1 pav.

1 paveikslas: klasikinis pleomorfinės piktybinės fibrohistiocitomos pavyzdys. Mikroskopu matomas spiralinis modelis – verpstiškos trumpais pluoštais ląstelės plintančios iš centrinių židinių, susimaišę su gigantinėmis naviko ląstelėmis pleomorfinėje dalyje. Antras dažniausiai pasitaikantis potipis, apie 20% yra miksoidinė, žr. 2 pav.

2 paveikslas: histologinis miksodinės pitkybinės fibrohistiocitomos pavyzdys. Kad auglys būtų charakterizuojamas kaip mišraus tipo, miksoidinis audinys turi sudaryti bent 50% auglio.
Skirtingai nuo kitų pitkybinės fibrohistiocitomos potipių, miksoidinė forma paprastai yra mažiau agresyvi, todėl galima tikėtis geresnės prognozės. Gigantinių ląstelių ir uždegiminės rūšys yra retos. Uždegiminė piktybinė fibrohistiocitoma dažniausiai pasitaiko retroperitoniniame tarpe (vieta nugaroje, greta stuburo ir inkstų).

Kartais visas vėžinių ląstelių gniužulas gali turėti miksoidinę išvaizdą, ir tai sukelia diagnostinių problemų, atskiriant ligą nuo miksomos ar mazginio fasciito. Dauguma miksoidinės piktybinės fibrohistiocitomos variantų elgiasi kaip žemo laipsnio navikai ir yra mažiau piktybiški. 

Kaip piktybinė fibrohistiocitoma pasireiškia?

Kaip ir visos minkštųjų audinių ir kaulų sarkomos, piktybinė fibrohistiocitoma yra reta ir kasmet diagnozuojama tik 1-2 iš 100000 pacientų per metus. Ji dažnesnė vyresniame amžiuje. Piktybinė fibrohistiocitoma dažniausiai pasireiškia 50 – 70 metų amžiaus žmonėms, nors gali pasireikšti ir bet kuriame amžiuje. Liga yra labai reta tarp asmenų, jaunesnių nei 20 metų.

Yra pastebėtas nežymus dominavimas tarp vyrų. Minkštųjų audinių piktybinė fibrohistiocitoma gali iškilti bet kurioje, dažniausiai apatinėje, kūno dalyje, ypač šlaunyse. Dažnai pasireiškia ir viršutinėje kūno dalyje ir retroperitoniniame tarpe. Pacientai dažnai skundžiasi per labai trumpą laiką (nuo kelių savaičių iki mėnesio) atsiradusia mase ar augliu, dažnai pažeistą vietą apibūdina kaip traumą. Pavyzdžiui, pacientas teigia, kad „trenkėsi į stalo kampą“ ir nuo tada atsirado „guzas“. Kiek žinoma, trauma nesukelia piktybinės fibrohistiocitomos, bet galiausiai dėmesys atkreipiamas ir į tai. Darinys dažniausiai nesukelia jokio skausmo, nebent spaudžia šalia esantį nervą. Simptomai, tokie kaip svorio kritimas ir nuovargis nėra tipiški, tačiau gali pasireikšti pacientams progresuojant ligai. Retroperitoninio tarpo navikai gali užaugti gana dideli, kol jie pastebimi, nes pacientai nejaučia auglio, o tik susijusius simptomus, tokius kaip anoreksija ar padidėjęs pilvo tempimas. 

"Jaučiu guzą, kas dabar bus?"

Ne visi augliai ar dariniai yra vėžiniai ir iš tikrųjų daugelis nėra piktybiniai. Nepaisant to, į visus darinius gydytojas turi atkreipti dėmesį. Jūsų gydytojas gali užduoti keletą klausimų tokių kaip: "Kiek laiko praėjo, kai pastebėjote auglį, ar jis didėja, ar plečiasi? Jei taip, tai per kokį laiką? "Pacientui bus atlikti išsamūs tyrimai įvertinant auglio dydį ir konsistenciją, ištirtos pažeistos vietos, ieškomi padidėję limfiniai mazgai.

Dažniausiai atliekama rentgenograma, kad susidaryti pirminį vaizdą. Magnetinis rezonansas yra informatyviausias tyrimas minkštųjų audinių dariniams tirti, nes apibūdina auglio dydį, lokalizaciją, atstumą nuo nervinio audinio struktūrų. Taip pat gali būti atlikta ne mažiau informatyvi kompiuterinė tomografija, ypač pacientams, turintiems metalinius implantus. 

3a paveikslas: Ašinis šlaunies piktybinės fibrohistiocitomos magnetinio rezonanso vaizdas. Auglys liečia šlaunikaulį, bet jo nepažeidęs. Šlaunies arterijos ir sėdmens nervas gali būti identifikuojami atlikus magnetinį rezonansą. Šis tyrimas leidžia išsamiai planuoti tolesnį gydymą.	3b paveikslas: Koronarinis magnetinio rezonanso vaizdas. Ši nuotrauka leidžia tiksliai nustatyti auglio dydį.

Jei išanalizavus visą surinktą informaciją įtariama sarkoma, pacientas siunčiamas onkologo konsultacijai.

Kai įtariama diagnozė yra sarkoma, svarbu nustatyti, ar navikas yra izoliuotas (lokalizuotas) ar išplitęs (metastazavęs). Kai mikštųjų audinių sarkomos plinta, metastazės dažniausiai aptinkamos plaučiuose. Todėl reguliariai atliekama kompiuterinė tomografija metastazavusiai ar ne ligai nustatyti. Nors sarkomos, įskaitant ir pitkybinę fibrohistiocitomą, gali plisti ir į kaulus ar limfmazgius, tačiau tai pasitaiko rečiau.

Piktybinė fibrozinė histiocitoma dažniausiai metastazuoja į plaučius (90%). Limfmazgių (10%), kaulų (8%), kepenų (1%) metastazės pasitaiko rečiau..

Pozitronų emisijos tomografija (PET scan) – tyrimas, pagrįstas aukštu vėžinių ląstelių metaboliniu aktyvumu. Tyrimui naudojamas radioaktyvios gliukozės analogas fluoro-2-deoxy-D-gliukoze, kuri yra metabolizuojama navikinėse ląstelėse. Nors tai labai jautrus tyrimas, jis nėra specifinis sarkomoms. 

Biopsija

Bet kokios sarkomos diagnozė galutinai patvirtinama biopsija. Tai būtina, norint pradėti gydymą, kadangi skirtingų sarkomų gydymas skiriasi. Aprašytos kelios citogenetinės minkštųjų audinių sarkomų anomalijos, įskaitant ir piktybinę fibrozinę histiocitomą: 80% piktybinės fibrohistiocitomos navikų randamos mutacijos 1q31, 9q31,5p14 ir 7q32. Taip pat aprašytos 3p12, 11p11 ir 19p13 anomalijos.  

Stadijos nustatymas

Po visų atliktų tyrimų ir biopsijos, gali būti nustatyta ligos stadija. Dažniausiai naudojama AJCC (American Joint Commission on Cancer) minkštųjų audinių sarkomų sistema stadijai nustatyti, 1 lentelė. Pacientai dažnai teiraujasi apie ligos stadiją, tačiau stadija nenulemia tolimesnio naviko elgesio. Stadijos nustatymas nubrėžia tolimesnio gydymo gaires, kad būtų pasiekti kuo geresni klinikiniai rezultatai.

1 lentelė: AJCC (American Joint Commission on Cancer

"Man diagnozuota piktybinė fibrohistiocitoma. Kas toliau?" 

Kai diagnozuojama piktybinė fibrohistiocitoma, kiekvienam pacientui taikomas individualus gydymo planas. Sarkomų gydyme dalyvauja gydytojų komanda. Yra trys pagrindiniai gydymo būdai, kuriuos kartu derinant gydoma piktybinė fibrozinė histiocitoma:

• Chirurgija
• Spindulinė terapija
• Chemoterapija

Chirurgija

Chirurgija yra pagrindinis visų minkštųjų audinių sarkomų gydymo būdas. Chirurgijos tikslas yra išnaikinti visą ligą pažeistoje vietoje.

Chirurginis gydymas taikomas dviem būdais: išsaugant pažeistą organą ar galūnę arba amputacija. Seniau minkštųjų audinių sarkomos buvo gydomos tik amputacija, tačiau bėgant laikui požiūris į sarkomas pasikeitė. Keletas studijų parodė, kad pacientų išgyvenamumui amputacija ar organo, galūnės išsaugojimas įtakos neturi. National Cancer Institute atliko aklą klinikinį tyrimą, kurio rezultatai parodė, kad pacientų išgyvenamumas nesiskiria, ar atliekama amputacija (70%) ar galūnės išsaugojimas (71%). Šiuo metu didelė dalis navikų yra pašalinami naudojant galūnės, organo tausojimo operacijas. Tokia operacija turi būti atliekama, jei gydytojas yra įsitikinęs, kad auglys gali būti visiškai pašalintas, o likusi dalis galės tinkamai funkcionuoti. Labai svarbu, kad pacientas ir gydantis gydytojas aptartų visus galimus padarinius prieš operaciją. Kartais gali būti reikalinga rekonstrukcija, protezai, pvz. kaulo ar sąnario.

Kai navikas yra pašalinamas, patologas analizuoja visą pavyzdį, kad nustatyti naviko laipsnį ir ištirti kraštus (atokiausių rezekcijos kraštų pavyzdžiai). Jei periferijoje nėra vėžinių ląstelių, vadinasi buvo atlikta visiška rezekcija – navikas pašalintas radikaliai. Jei periferijoje vėžinių ląstelių rasta – lieka mikroskopinė liga. Deja, ne visada pavyksta atlikti sėkmingą rezekciją ir mikroskopinė liga išlieka. Chirurginės sarkomų procedūros yra klasifikuojamos kaip nurodyta

2 lentelėje. Kai įmanoma, atliekamos plačios ir radikalios procedūros bandant gauti geriausius rezultatus.

2 lentelė: Rezekcijų klasifikacija, gydant sarkomas:

6 paveikslas: intraoperacinė mentės piktybinės fibrohistiocitomos nuotrauka. 

Radioterapija (spindulinė terapija)

Radioterapijos tikslas yra sunaikinti likusią mikroskopinę ligą. Įrodyta, kad radioterapija sumažina navikų atsinaujinimo riziką, todėl tapo neatskiriama piktybinės fibrohistiocitomos gydymo dalis. Dažniausiai radiacijos dozės svyruoja nuo 45 Gy iki 65 Gy (grėjų).
National Cancer Institute atliko aklą tyrimą, kuriame dalyvavo 91 pacientas su aukšto piktybiškumo navikais. Vieniems buvo atlikta tik operacija, o kitiems operacija ir pooperacinis švitinimas. 20% pacientų, kuriems buvo atlikta tik operacija, stebėtas vietinis ligos atsinaujinimas. Tuo tarpu pacientams, kuriems paskirtas dar ir spindulinis gydymas, liga toje vietoje neatsinaujino. Tačiau išgyvenamumo trukmės skirtumo tarp abiejų grupių nebuvo. Apskritai, pacientams, kuriems atlikta galūnės išsaugojimo operacija ir dar pasikirta radioterapija, gali tikėtis daugiau kaip 85% tikimybės, kad liga toje vietoje neatsinaujins. Žinoma, spindulinis gydymas į pooperacinę vietą neapsaugo nuo ligos atsinaujinimo ir plitimo kituose organuose.

Yra keletas radioterapijos būdų. Dažniausiai naudojama išorinė radioterapija, kuri gali būti skiriama tiek prieš operaciją, operacijos metu, ar po jos. Galimos ir kombinacijos.

Kiekviena radioterapija turi ir privalumų, ir trūkumų, žr. 3 lentelę. Navikams, kurie yra susiję su svarbiais nervais ar kraujagyslėmis, prieš operaciją skirta radioterapija, gali juos sumažinti, palengvinant būsimą operaciją. Pagrindinis radioterapijos prieš operaciją trūkumas yra didesnė žaizdų komplikacijų po operacijos rizika. Tipiškai prieš ir po operacijos skiriamo spindulinio gydymo trukmė yra apie 5 savaites. Intraoperacinės radioterapijos trūkumas yra didelės spindulių dozės, kurios gali pažeisti šalia esančius organus, tokius kaip žarnynas, šlapimo pūslė. Šis metodas naudingas gydant dideles retroperitonines sarkomas, kai sunku vietiškai kontroliuoti naviką.

3 lentelė: Spindulinio gydymo privalumai ir trūkumai pagal pasirinktą skyrimo laiką.

Kitas radioterapijos būdas vadinamas brachiterapija. Po to, kai chirurgas pašalina naviką, onkologas radioterapeutas į operacinį lauką patalpina tuščius kateterius. Kai žaizda pradeda gyti (maždaug 5 dienas po operacijos), kateteriai yra pripildomi radioaktyviųjų medžiagų, kurios lieka operaciniam lauke 5 dienas. Ši procedūra leidžia pasiekti aukštą radiacijos dozę per trumpą laiką. Taip išvengiama spindulinės terapijos, kuri trunka keletą savaičių. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center atliko aklą klinikinį tyrimą, kuriame dalyvavo 164 galūnių, paviršine ar centrine sarkomomis sergantys pacientai. Vieni buvo atsitiktinai atrinkti tik operacijai, o kitiem daryta ir operacija ir brachiterapija. 89% pacientų su aukšto piktybiškumo navikais, kuriems buvo paskirta ir brachiterapija stebėta 5 metų neatsinaujinusi liga, tuo tarpu tiems, kuriems atlikta tik operacija, liga neatsinaujino tik 66%. Tačiau išgyvenamumo trukmės skirtumo tarp abiejų grupių nebuvo.


7 paveikslas: Kai navikas yra visiškai pašalinamas, brachiterapijos kateteriai patalpinami į operacinį lauką. Žaizda kruopščiai užsiuvama.

Deja, radioterapija turi gerai žinomus šalutinius poveikius: žaizdos gijimo komplikacijos, raumenų sustandėjimas, odos spalvos pasikeitimas. Rimčiausia komplikacija – recidyvo atsiradimas apšvitintame lauke. Tokia sarkoma vadinama post radiacine ir pasitaiko gana retai, mažiau kaip 5% išgyvenusių pacientų.

Chemoterapija

Chemoterapijos vaidmuo piktybinės fibrohistiocitomos gydyme nėra visiškai aiškus. Keletas klinikinių tyrimų, atliktų su chemoterapiniu vaistu doksorubicinu parodė tendenciją ilgesniam laikui iki ligos progresijos, tačiau bendram išgyvenamumui įtakos neturėjo. Buvo atlikta meta analizė, kurios metu ištirta 1,600 pacientų, sergančių minkštųjų audinių sarkoma.

Chemoterapijos įtaka bendram išgyvenamumui siekė mažiau kaip 10%. Geresnių rezultatų pasiekta su pacientais, turinčiais galūnių navikus, nei pilvaplėvės ar retroperitonines sarkomas. Visai neseniai klinikiniai tyrimai su ifosfamidu ir doksorubicinu parodė didesnį derinio efektyvumą laikui iki ligos progresavimo. Vienas iš pagrindinių chemoterapijos taikymo apribojimų yra jos toksiškumas. Norint gauti ligos atsaką į gydymą reikalingos didelės chemoterapinių vaistų dozės. Papildžius gydymą palaikomaisiais vaistais, tokiais kaip hematopoetiniai augimo faktoriai (vaistai, padedantys greičiau atsistatyti kraujo rodikliams), galima skirti didesnes dozes ir prailginti gyvenimo trukmę. Ar chemoterapija reikalinga, nusprendžia gydantis gydytojas. Dažniausiai chemoterapija skiriama pacientams, kuriems liga jau metastazavo arba tiems, kuriems yra didelė rizika, kad liga metastazuos. Dažniausiai gydymą cheminiais vaistais gaunantys pacientai dalyvauja klinikiniuose tyrimuose.

Prognozės ir rezultatai

Išgyvenamumui reikšmės turi šie faktoriai: naviko piktybiškumo laipsnis, gylis, dydis, metastatinė būklė, paciento amžius ir histologinis tipas. Palankesnė prognozė pacientams, jaunesniems nei 60 metų, kai naviko dydis mažesnis nei 5 cm, paviršinė lokalizacija, žemas piktybiškumas, nėra metastazių ir miksoidinis tipas. Priešingu atveju prognozės liūdnesnės. Pacientams, turintiems didelius, gilius, aukšto piktybiškumo navikus (III stadija), 5 metų išgyvenamumas svyruoja nuo 34 iki 70 %.

Vietinis atsinaujinimas - naviko ataugimas toje pačioje vietoje, dažniausiai pasireiškia 20-30% pacientų, sergančių mikštųjų audinių sarkomomis. Vietinis atsinaujinimas retesnis galūnių sarkomoms, o dažniausias pilvaplėvės, galvos ir kaklo sarkomoms. Ligos atsinaujinimas priklauso nuo galimybės visiškai pašalinti auglį operacijos metu. Ar vietinė kontrolė turi įtakos bendram išgyvenamumui kol kas dar neaišku. Keletas gerai suplanuotų tyrimų teigia, kad tiek vietos kontrolė, tiek naviko rezekcija įtakos išgyvenamumui turi.

4 lentelė: Piktybinės fibrohistiocitomos klinikiniai rezultatai didžiuosiuose vėžio centruose.

Svarbu, kad pacientai suprastų, jog atlikti tyrimai yra tik gairės gydančiam gydytojui, kad būtų parinktas tinamiausias gydymas kiekvienam pacientui. Universalaus gydymo nėra, kadangi liga reta, kiekvienam pacientui gydymo planas gali būti sudaromas individualiai.

Tolimesnė priežiūra

Tikriausiai apie trečdaliui pacientų, sergančių galūnės piktybine fibrohistiocitoma ir maždaug pusei pacientų su retroperitoninio tarpo piktybine fibrohistiocitoma liga atsinaujins pradinėje vietoje arba metastazuos į kitas kūno vietas. Dauguma recidyvų paprastai atsiranda per pirmuosius 2 metus po gydymo, tačiau gali atsirasti ir bet kuriuo pacientų gyvenimo metu. Pasikartojimo dažnumas ir tolesnė gyvenimo trukmė priklauso nuo rizikos veiksnių. Vidutiniškai pacientai sekami apie 10 metų. Pacientams, turintiems didelio piktybiškumo navikus, tyrimai atliekami kas keletą mėnesių ir įvertinama jų būklė. Žemo piktybiškumo navikus turintys pacientai apžiūrimi bent kartą per metus. Tikrinimo metu pacientas apžiūrimas, gali būti padaryta rentgenograma, kompiuterinė tomografija, o jei reikalingas, ir magnetinis rezonansas.

Jei liga atsinaujina, gydytojai sprendžia dėl tolimesnio gydymo. Dažniausiai vietiniai recidyvai sėkmingai pašalinami chirurginiu būdu. Jei prieš tai nebuvo skirta radioterapija, tai pažeista vieta, turėtų gauti spindulinį gydymą, apsisaugojant nuo recidyvo atsiradimo. Metastazavus ligai, jos atsinaujinimo tikimybė atsiranda dar didesnė ir dažniausiai pasireiškia plaučiuose. Tolimesnis gydymas kiekvienam pacientui individualus, priklausomai nuo ligos faktorių bei nuo to, koks gydymas prieš tai buvo taikytas. Pacientų, kuriems plaučių metastazės buvo pašalintos ar izoliuotos, išgyvenamumas gali siekti nuo 20% iki 50%. Chemoterapija dažniausiai skiriama tiems pacientams, kuriems yra “tolimos” metastazės. Deja, sergantiems nerezekuojama atsinaujinusia liga prognozė bloga. 

Išvados

• Piktybinė fibrohistiocitoma gali būti išgydoma;
• Pagrindinis gydymas yra chirurginis, kartu derinant ir spindulinę terapiją;
• Chemoterapija skiriama didžiausioje rizikos grupėje esantiems pacientams, ar pacientams, kuriems liga atsinaujino ar išplitusi;
• Pacientai kuriems piktybinė fibrozinė histiocitoma recidyvavo, vistiek gali ir turi būti gydomi;
• Palankiausios prognozės laukia tų pacientų, turintiems mažus navikus, žemą piktybiškumo laipsnį, išorinę lokalizaciją, galūninę lokalizaciją ir lokalizuotą ligą.

Literatūros šaltiniai 

Paruošė Roberta Šarkauskaitė

ATGAL