Šiuolaikinė medicina jau žino apie 200 vėžio rūšių. Kiekvienas navikas atsiranda panašiai, kai sveika ląstelė virsta piktybine ir gali nekontroliuojamai daugintis. GIST yra viena iš minkštųjų audinių sarkomų, kurios atsiranda virškinimo trakte.

Sarkomos yra piktybiniai navikai, atsirandantys iš jungiamojo audinio (kaulų, raumenų, kremzlių). Daugelis kitų vėžių atsiranda iš liaukinių ląstelių. Šis skirtumas labai svarbus, kadangi sarkomos elgiasi skirtingai nei kiti navikai, taip pat skiriasi jų gydymo principai. Sarkomos yra kur kas retesnės nei karcinomos, jos sudaro apie 1% visų piktybinių navikų. Apie 10-15% sarkomų atsiranda virškinimo trakte. Beveik visos virškinamojo trakto sarkomos yra GIST. Kaip atskiras navikas GIST išskirtas visai neseniai, 1998 m. Nėra žinoma, kodėl žmonės suserga GIST. Ląstelėse įvyksta pakitimai, dėl kurių aktyvuojami tam tikri receptoriai, ir ląstelė ima nekontroliuojamai daugintis.

Pusei pacientų, kuriems nustatomas GIST, jau turi išplitusią ligą. Tai reiškia, jog naviko ląstelės krauju jau pasiekė įvairias organizmo vietas ir suformavo naujus vėžio židinius. 

GIST ankstyvosiose stadijose dažnai būna nepastebimas, kadangi auga lėtai ir nesukelia simptomų. Vidutinis amžius diagnozės metu yra 55 – 65 metai. GIST retai nustatomi jaunesniems nei 40 metų žmonėms. Iš kitos pusės, reti atvejai diagnozuojami ir vaikams arba paaugliams. Mokslininkų skaičiavimais vienam milijonui gyventojų diagnozuojama 15 naujų GIST atvejų.

Kepenyse 50-65%

Pilvaplėvėje 20-35%

Limfiniuose mazguose 4-6%

Kauluose 6%

Plaučiuose 2%

Odoje/poodyje <1%

GIST simptomai priklauso nuo naviko dydžio ir jo lokalizacijos. Sergantys gali skųstis pykinimu, sunkumo jausmu skrandyje, pilvo skausmu, kartais pasireiškia kraujavimas iš virškinamojo trakto. GIST gali užaugti gana dideli iki diagnozės nesukeldami jokių simptomų.

Apie 1/3 GIST diagnozuojami atsitiktinai atliekant planinius tyrimus ar procedūras (laparoskopiją, kolonoskopiją, kompiuterinę tomografiją, chirurgines operacijas). Pacientas gali neturėti jokių simptomų. Tokiais atvejais dažnai įmanomas operacinis gydymas.

Apie 1/3 GIST aptinkami atliekant kompiuterinės tomografijos tyrimą dėl kitų simptomų. Tokiais atvejais taip pat dažnai galima radikali operacija.

Apie 1/3 GIST aptinkami labai pavėluotai, kai navikas jau užaugęs ir sukelia simptomus. Ligos tokiais atvejais dažnai išoperuoti jau nebūna įmanoma, be to neretai aptinkamos ir metastazės.

Nėra žinoma, kodėl žmonės suserga GIST. Dažniausiai GIST sukelia geno mutacija, dėl kurios pakinta signalo receptorius ląstelės paviršiuje. Dažniausiai GIST nustatomos KIT geno, rečiau PDGFR geno mutacijos. (Šių mutacijų buvimas gali būti ištirtas molekulinės medicinos laboratorijose.) Šie genai gamina KIT ir PDGF receptorius. Receptoriai yra tarsi „kišenė“ augimo faktoriams ir veikia kaip spyna. Pavyzdžiui, kai vienas iš šių augimo faktorių prisijungia prie KIT receptoriaus, fermentas aktyvinamas ir prasideda ląstelės dalijimasis. Kai ši sąveika nutraukiama, fermentas slopinamas ir ląstelė nesidaugina. Esant GIST būdingiems pakitimams fermentas, vadinamas tirozinkinaze, yra nuolat aktyvus ir nebegali būti „išjungtas“. Pagal turimus duomenis GIST atsiranda atsitiktinai ir nėra paveldimas. Pasaulyje yra aprašyta tik keletas šeimų, kur GIST navikai paveldimi genetiškai (šeiminis GIST).

GIST navikai atsiranda žarnyno intersticinėse ląstelėse, vadinamose Kajalo ląstelėse. Šios mažos ląstelės išsidėsto išorinėje virškinimo trakto sienelės pusėje. Iš čia navikas dažniausiai neauga gilyn į skrandžio ar žarnos spindį, o auga į pilvo ertmę. Todėl GIST diagnozės metu dažnai jau būna dideli.

Klinikinių simptomų įvertinimas

Laboratoriniai tyrimai

Vaizdiniai tyrimai

Patologinės medžiagos ištyrimas

 

GIST diagnozei ir gydymui reikalingas bendradarbiavimas tarp įvairių specialybių gydytojų: gastroenterologų, radiologų, patologų, chirurgų, onkologų. GIST pacientų organizacijos vienija tūkstančius pacientų visame pasaulyje. Daugybė pacientai – tai tiek pat atskirų istorijų apie GIST diagnozę. Vieni pateko į priėmimo skyrius dėl kraujavimo ar nualpimo. Neretai GIST buvo diagnozuoti, kai gydytojai ieškojo visiškai kitų ligų. GIST pacientai buvo siunčiami įvairiausiems konsultantams, o šeimos gydytojai neretai neatpažindavo GIST simptomų. Labai svarbu visų sričių gydytojams žinoti apie GIST navikus, kad pacientams diagnozė būtų nustatoma kur kas greičiau, o ligoniai gydomi efektyviau.

Du pagrindiniai kriterijai, kurie nulemia GIST diagnozę, yra: naviko vieta ir geno mutacija (c-KIT, patologų kalboje dar vadinamas CD117 ar PDGFR). Pažeistam genui nustatyti naudojami modernūs patologijos metodai. Tik patyrę patologai gali atskirti GIST nuo kitų sarkomų. Jie taip pat gali diagnozuoti c-KIT neigiamą GIST, kuris pasitaiko maždaug 5% atvejų. Taip pat patologai dažnai atlieka mutacijų analizę, kuri turi vis didesnę reikšmę pasirenkant gydymo galimybes.

   Pav 2 Gist mikroskopinis vaizdas

Tokie žodžiai kaip „gerybinis“ arba „nepiktybinis“ neturėtų būti vartojami kalbant apie GIST, kadangi visi GIST yra potencialiai piktybiniai ir gali metastazuoti. Ištirta daug faktorių, kurie gali nulemti didesnį piktybiškumą. Dabar naudojama Miettinen ir Lasota 2006 metų rizikos klasifikacijos sistema, kuri sugrupuoja navikus nuo aukštos rizikos iki minimalios rizikos. Dydis, lokalizacija ir mitozių skaičius yra pagrindiniai rodikliai rizikos įvertinimui. Mitozė yra ląstelės dalijimosi procesas. Besidalijančios ląstelės gali būti mikroskopu suskaičiuotos patologo. Mitozių dažnis apibrėžiamas kaip besidalijančių ląstelių skaičius 50 HPF (didelio padidinimo regos laukų). Neseniai buvo įrodyta, jog rizikos faktorius yra ir naviko vieta. Skrandžio GIST metastazuoja kur kas rečiau negu kitų lokalizacijų.

Skirtingai nei daugelis kitų vėžių, GIST neturi stadijų. Tačiau moksliniuose straipsniuose, gydymo rekomendacijose ir klinikiniuose tyrimuose dažnai susiduriama su įvairiais apibrėžimais.

Ne visi GIST yra vienodi. Jie gali būti:

maži, 1-2 cm dydžio, visai nepanašūs į naviką,

gerai atskiriami nuo aplinkinių audinių, lengvai išoperuojami,

didelės, daug kraujagyslių turinčios audinių išaugos,

metastazavusios formos.

Kuo anksčiau nustatomas GIST, tuo greičiau pacientas nukreipiamas specialisto konsultacijai, tuo geresnė prognozė. Skirtingai nei kitiems navikams, GIST nėra nustatinėjamos ligos stadijos. 

Pusė pacientų, kuriems naujai nustatytas GIST, turi metastazes – naujus vėžio židinius kitose organizmo vietose, kuriuos suformuoja ten krauju patekusios naviko ląstelės. Kiekvieną minutę širdis pumpuoja 5-6 litrų kraujo po visą organizmą. Tai reiškia, kad į kraują patekusi piktybinė ląstelė yra greitai pernešame į kitas kūno vietas su kraujo tėkme. Navikinės ląstelės gali patekti į kraujotaką navikui yrant, dėl vidinio naviko kraujavimo, arba pavėluotai ar netinkamai atliekant operaciją. Metastazavimo procesas būdingas ir kitiems vėžiams. GIST metastazės dažnai nustatomos kepenyse arba pilvo ertmėje ir neretai ligoniui kelia didesnį pavojų negu pats pirminis navikas. Jos gali suspausti, peraugti organą, o jų gydymas yra kur kas sudėtingesnis. GIST retai metastazuoja į limfinius mazgus, plaučius, kaulus ir smegenis.

Iki 2000 metų vienintelis GIST gydymo metodas buvo chirurginė operacija. Jei operacija būdavo neįmanoma, kitų gydymo metodų dažniausiai nebūdavo, kadangi GIST yra atsparus klasikinei chemoterapijai ar spinduliniam gydymui. Iki imatinibo vidutinis pacientų su išplitusiu GIST išgyvenamumas buvo tik 19 mėnesių.

Šiandien GIST gydomas multidisciplininiais metodais. Tai reiškia, jog vienas po kito ar kartu derinami chirurginiai gydymo metodai, taikinių terapija, eksperimentinis gydymas įtraukiant pacientus į klinikinius tyrimus. Jei GIST atsinaujina po operacijos, visiškai išgydyti paciento kol kas neįmanoma.

Gydymo tikslai yra:

 kontroliuoti ligą,

 kiek įmanoma daugiau sumažinti naviko masę,

 išvengti ligos atsinaujinimo arba

 jį kiek įmanoma atitolinti,

 užkirsti kelią naviko augimui,

 išvengti naviko plitimo į aplinkinius audinius ir metastazavimo į kitus organus.

Pagrindinis tikslas yra pacientui laimėti kiek įmanoma daugiau laiko tuo pačiu išlaikant kuo geresnę gyvenimo kokybę. Multidisciplininis gydymas į gydymo procesą įtraukia įvairių sričių specialistus ir jų bendradarbiavimas yra būtinas. Patologai, radiologai, gastroenterologai, chirurgai ir onkologai – visi turi būti vienos komandos nariai ir turėti patirties gydant GIST. Tik komandinis darbas užtikrina geriausius gydymo rezultatus ir didžiausią naudą pacientui.

Chirurginis gydymas (operacija) vis dar išlieka pagrindiniu instrumentu gydant GIST. Pačius geriausius rezultatus pacientui duoda vadinamoji R0 rezekcija, t.y. visiškas naviko pašalinimas su sveikų audinių kraštais. Taigi, jei įmanoma visiškai pašalinti naviką, būtina taip ir padaryti. Vis dėlto vien tik operacija dažnai nėra pakankama gydant GIST. Kaip rodo tyrimai, apie 50% visų pacientų netgi po radikalios rezekcijos liga arba atsinaujina, arba metastazuoja į kitus organus ar audinius. 5 metus taikant šiandien įmanomus gydymo metodus išgyvena apie pusę GIST diagnozuotų ligonių. Todėl net po radikalaus naviko pašalinimo labai svarbus ilgalaikis pacientų stebėjimas tam tikrais laiko intervalais. Jokiu būdu negalima teigti, kad GIST sergantis pacientas po sėkmingos operacijos išgydytas ir gali būti išleistas nesudarius stebėjimo plano.

Chirurginis gydymas, kartais vadinamas rezekcija, yra pagrindinis GIST gydymo metodas. Tačiau:

vien operacijos dažnai nepakanka siekiant visiškai išgydyti pacientą;

Visiškai pašalinti pirminį naviką pavyksta 85% pacientų.

Pusė GIST yra apriboti augimo vietoje ir pacientai yra tinkami operaciniam gydymui.

Operacijos tipą ir apimtį neretai galima numatyti tik pačios operacijos metu. Tyrimai parodė, jog chirurgija yra geriausias gydymo metodas vietiškai neišplitusiam ir potencialiai pašalinamam GIST. Operabilūs navikai turėtų būti visada pašalinami, jeigu tokia operacija įmanoma. Radikalus pašalinimas yra geriausias prognostinis požymis. Vis dėlto visada išlieka rizika, kad GIST recidyvuos pilvo ertmės organuose netgi po radikalaus pašalinimo. Apie 50% pacientų liga atsinaujina toje pačioje vietoje arba metastazuoja. 

Galimybės taikyti operacinį gydymą priklauso nuo naviko:

• dydžio

• vietos

• gretimų audinių ir organų, ypač kraujagyslių peraugimo

• bendros paciento būklės

Tikslas yra pašalinti patį naviką, o ne visą organą, prie kurio jis prisitvirtinęs. Jei įmanoma, operacijos pjūvis turi būti nutolęs 1-2 cm sveikų audinių ribose. Siekiant geriausių rezultatų būtinas glaudus bendradarbiavimas tarp onkologo ir chirurgo: būtina operacijai parinkti tinkamiausią laiką, kai liga stabili. Pacientą prieš operaciją būtina gerai ištirti dėl galimų metastazių.

 

Būtina po operacinio gydymo ilgą laiką reguliariais intervalais stebėti pacientus. GIST pacientas netgi po labai sėkmingos operacijos negali būti laikomas „išgydytu“.

2008 metais pirmieji JAV atlikto tyrimo rezultatai parodė, jog adjuvantinis (papildomai po operacijos skiriamas) gydymas imatinibu gali būti naudingas net po sėkmingos ir radikalios operacijos. Pagal šio tyrimo rezultatus matyti, jog didelės rizikos GIST gali būti naudinga skirti adjuvantinį gydymą, kadangi jis atitolina ligos atsinaujinimą.

Neseniai atrasta daug įvairių vaistų vėžio gydymui, kurie vadinami „taikinių terapija“. Šie vaistai veikia signalo perdavimo kelius ląstelėje, jie sukurti tikslingai tiriant vėžio ląsteles ir jų signalo perdavimo būdus. GIST gydymui šiuo metu naudojamas imatinibas (pirmos eilės gydymui) ir sunitinibas (antros eilės gydymui, kai liga progresuoja vartojant imatinibą).

Kiekvienos ligos gydymui būtinas paciento bendradarbiavimas ir motyvacija. Gydant lėtines ligas, tokias kaip GIST, labai svarbus reguliarus ir tikslus vaistų vartojimas pagal gydytojo nurodymus. Net ir patys brangiausi bei efektyviausi vaistai negali padėti gydant ligą, jei pacientas jų nevartoja. Būtina išgerti nurodytą skaičių tablečių nustatytu laiku. Nevykdant nurodymų gydymas gali būti nesėkmingas.

GIST pacientai gydymo režimą pažeisti gali dėl:

Vaisto nepageidaujamų poveikių

- nepakankamai kontroliuojami vaisto nepageidaujami poveikiai

- pacientas nenori gerti pilnos vaistų dozės, kadangi mažesnė dozė sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių

Psichologinių faktorių

- užmaršumas (amžius, stresas ir kt.), dėl kurio neišgeriama vaistų dienos dozė

- pacientas nenori prisiminti apie savo ligą gerdamas vaistus

- pacientas jaučiasi geriau negerdamas tablečių arba gerdamas jas su pertraukomis

Informacijos trūkumas

- pacientas nesuvokia vaisto nevartojimo pasekmių. Tai gali būti dėl to, kad gydytojas dėl laiko arba žinių trūkumo nesuteikė pacientui tokios informacijos.

- pacientas nepakankamai išsilavinęs ir nesuprato gydytojo pateiktos informacijos, o raštu pateiktos informacinė medžiagos nesugeba perskaityti ir suprasti

- pacientas pasitiki alternatyviais gydymo metodais ir mano, kad jam jau nereikalingas gydytojo paskirtas gydymas taikinių terapija.

Siekiant maksimalaus gydymo efektyvumo labai svarbu taikinių terapijos vaistus vartoti tiksliai taip kaip nurodyta. Jei jums iškyla problemų dėl kasdieninio vaistų vartojimo, nebijokite jas aptarti su savo gydytoju. Liga greitai pastebės, kad vaistus vartojate netinkamai, o tai gali turėti nepageidaujamų pasekmių.

Būtina atidžiai stebėti kiekvieną GIST pacientą, nesvarbu, ar jis gydomas taikinių terapija, ar ne. Apie 40% pacientų liga atsinaujina per pirmuosius du metus. Stebėjimo intervalai parenkami pagal rizikos faktorius kas 3 - 6 mėnesius, o tyrimo metodai priklauso nuo auglio vietos ir metastazių. Įprastai atliekama paprasta paciento apžiūra, ultragarsinis tyrimas, kraujo tyrimai ir pilvo kompiuterinė tomografija. Pagal individualaus paciento ligos išplitimą ir būklę gali būti atliekami ir kiti tyrimai.

laiku nustatyti ligos lokalų atsinaujinimą;

aptikti metastazes (kepenyse, pilvaplėvėje ar kt.);

nustatyti pakitimus, kurie rodo ligos progresavimą;

įvertinti gydymo efektyvumą (pagal paskutines mokslininkų išvadas, vertinamas ne tik ligos židinių dydžio pakitimas, bet ir naviko, matomo kompiuterinėje tomogramoje tankis);

 pastebėti nepageidaujamus reiškinius ir įvertinti jų intensyvumą;

stebėti kraujo pakitimus, vertinti kepenų ir inkstų veiklą, dėl galimo taikinių terapijos šalutinio poveikio.

Tyrimų metodai priklauso nuo naviko lokalizacijos ir metastazių. Visi pacientai turėtų būti apžiūrimi gydytojo ir kiekvienam turėtų būti atliekamas kraujo tyrimas.

Rekomenduojama po auglio pašalinimo iš:

skrandžio: pilvo KT, gastroskopija, ultragarsinis tyrimas

plonoji žarna: pilvo KT, ultragarsinis tyrimas

storoji žarna: pilvo KT, kolonoskopija, ultragarsinis tyrimas

tiesioji žarna: pilvo KT, MRT, rektoskopija, ultragarsinis tyrimas

Pirmoji gastroskopija ar kolonoskopija turėtų būti atlikta per 6 mėnesius.

Tikslius intervalus ir reikalingiausius tyrimus jums paskirs gydantis gydytojas. Nustatyto stebėjimo plano derėtų kruopščiai laikytis.